見積依頼
このサイトのメインメニュー
このページの位置情報
ホーム
見積依頼
詳しいお見積をお送りします！
少し項目が多くなりますが、正確なご提案をさせて頂くために、何卒ご了承ください。
お見積りフォーム
保険開始予定 ※
（新規取得の場合は物件引渡し日）
西暦
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
21
12
23
14
25
16
27
18
29
30
31
日
お見積請求の目的 ※
住宅等を新規取得
無保険のため
保険が満期
その他⇒
お見積する建物について
建物形態 ※
一戸建て
マンション
アパート、マンションオーナー
アパート、マンションオーナーの方はご記入ください
総戸室数
建物の用途 ※
住宅専用
店舗併用
店舗専用
店舗併用 or 店舗専用の場合はご記入ください
店舗のご職業
構造 ※
木造
２×４、２×６、木質パネル工法
鉄骨
鉄筋コンクリート
その他⇒
外壁 ※
木版・丸太等
モルタル、サイディング、金属板等
ダイライト[大建工業㈱]
ALC板
コンクリート
その他⇒
延べ床面積 ※
（マンションの場合は専有面積）
㎡
階数
一戸建て・アパートマンションオーナーの方
地上
階 地下
階
一戸建て・アパート・マンションオーナーの方
地上
階建の
階
住宅メーカー・商品名等
建物の取得価格 ※
（マンションの場合は、専有面積から算出するため無記入で結構です）
万円 (土地代金は除きます)
建築時期 ※
（例）2010年7月の場合→「201007」とご記入下さい。
耐火性能 ※
耐火建物
準耐火建築物
省令準耐火建物
その他
ホームセキュリティシステムの導入はありますか？ ※
はい
いいえ
システム名、メーカー名等
お客様に関する情報
保険を掛ける建物の所在地
郵便番号
〒
住所（都道府県） ※
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所（市町村以下） ※
現在のお住まいのご住所 ※
上記住所と
異なる
同じ
（異なる場合は以下にご記入下さい。）
現在のお住まいのご住所
郵便番号
〒
住所（都道府県） ※
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所（市町村以下） ※
号室等のご記入もお願いいたします。
お名前 ※
フリガナ ※
日中ご連絡の取れる電話番号 ※
その他電話番号又はFAX番号
メールアドレス ※
こちらのアドレスにお見積等が送信されます。
火災保険をお掛けになる建物についての住宅ローンご利用がありますか？ ※
ある
ない
借り入れ残存期間
年
ご希望の火災保険期間 ※
年（最長で36年まで可能です。）
保険料お支払方法 ※
一括払い （住宅ローンご利用の方は、原則として一括払いとなります。）
年払い （年払いの場合、保険期間は１０年までとなります。その後の更新可）
地震保険見積 ※
希望する
希望しない
家財保険見積 ※
希望する
希望しない
家財保険お見積ご希望の方は、以下のご質問にもお答え下さい。
世帯主の生年月日
（例）1985年7月7日生れ→「19850707」とご記入下さい。
家族構成(ご本人様を含み)
18才以上
人 18才未満
人
時価額で、一点（一組）30万円を超える貴金属・書画・骨董・美術品等がありますか。
ある
ない
品名
時価額
万円
お客様からのご質問・ご要望
ご質問・ご要望
勧誘方針
個人情報保護方針
